门诊病历书写范文(内科门诊病历书写范文)

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病历书写规范是什么

中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:性别:男年龄:5岁民族:出生地:婚况:未婚职业:单位:邮政编码:常住地址:入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史:家族史:父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。望色:正常面容,色泽偏白。 《病历书写基本规范》第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

门诊病历书写范文(内科门诊病历书写范文)

中医门诊病历范文

 门诊记录(一)

姓名

王福周

性别

年龄

43岁 门诊号910103

初诊记录

1991-1-3 上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。

脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。

体检 神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。

检验 血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。

辨证分析

患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。

处理

1.测血压、脉搏1/4h 

2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血:

云南白药0.5qid

白芨粉6g

bid

3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,立即

10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入

安络血注射液10mg肌注,bid

4.待床入院

初步诊断

1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)

眩晕(气血两亏)

2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血

急求中医门诊病历范文一份(内容完整版)

门诊病历

【要求】

病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

【格式】

1.初诊格式:

×科、×年×月×日

主诉:

现病史

既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)

体格检查:(主要记录阳性体征及有意义的阴性体征)

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

处理与建议:(1)

(2)

医师签名:×××

2.复诊格式:

×科、×年×月×日

病史:(1)上次诊治后的情况

(2)上次建议检查的结果

体格检查:(主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现)

实验室检查及其他特殊检查结果

初步诊断:(诊断无改变者,不必再写诊断,诊断有改变者,应再写诊断。)

处理与建议:(1)

(2)

医师签名:×××

3.门诊病历封面见附页。

【示例】

初诊示例

内科:1994年3月20日

阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天,效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查:BP

128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。

血常规:Hb120g/L,WBC

11.0×109/L,N

0.8,

L0.2。

初步诊断:慢性支气管炎急性发作。

处理:(1)胸片

(2)交沙霉素

0.2

t.i.d×3

(3)复方甘草糖浆

10mL

t.i.d×3

医师签名:×××

复诊示例

内科:1994年3月25日

经以上处理后咳嗽稍缓解,已不咯痰。

体格检查:一般情况可,双肺未闻及干性、湿啰音。

胸片:双肺纹理增粗,无主质性病变,心影正常。

处理:(1)复方甘草糖浆10Ml

t.i.d×3

(2)交沙霉素

0.2

t.i.d×3

医师签名:×××

中医病历书写范文

中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历

姓名:. 性别:男年龄:5岁  民族:.  出生地: . 

婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..

常住地址:…

入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时

病史陈述者:患儿母亲  可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后

主诉:反复发热、咳嗽5天

现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:

家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

  望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

  望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

  声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

  气味:无特殊气味。

  舌象:舌红,苔白。

  脉象:脉浮数。

  皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。

头面部:

头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

  眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

  耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

  鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。

  颈部:

  形:对称,无异常肿块。

  态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

  气管:位置居中。

  甲状腺:无肿大或结节。

  颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。

  胸部:

  胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。

  乳房:大小正常,无红肿压痛。

  肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

  心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管:

动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。

腹部:

  视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

  触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。

  叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

  听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。

  肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

  胆囊:未触及,胆囊区无压痛。

  脾脏:未触及,脾区无压痛。

  肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。

膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

  二阴及排泄物:

  二阴:前后二阴正常。

  排泄物:未查。

  脊柱四肢:

  脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

  四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统:

  感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

  运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。

  浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。

  深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

  病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。

实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示:双肺支气管感染。

辨病辨证依据:

四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史:反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。咽充血(+++),双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断:咳嗽

风热型

西医诊断:急性支气管炎

实习医师:

住院医师:

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