导读： 职工因工致残劳动能力鉴定申请表 申请人： 时间：登记号： 姓名 性别 出生年月日 照片 身份证 号码 家庭住址 邮政编码 联系电话 用人单位 单位地址 邮政编码 联系人
职工因工致残劳动能力鉴定申请表
申请人： 时间：登记号：
姓名
性别
出生年月日
照片
身份证
号码
家庭住址
邮政编码
联系电话
用人单位
单位地址
邮政编码
联系人
联系电话
工种
工伤发生
时间
工伤认定
结论编号
申请鉴定内容：
c 1、劳动功能障碍程度初次鉴定
c 2、劳动功能障碍程度复查鉴定
c 3、生活自理障碍程度初次鉴定
c 4、生活自理障碍程度复查鉴定
鉴定
部位
伤情简述：
注：填表说明见反面
职工因工劳动能力鉴定申请表填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位，须在申请人处加盖单位公章。
3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。
4、因职业病申请工伤认定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。
5、须申请鉴定的项目，请在该名称前的□中打a。
6、申请鉴定应提交下列材料：
a. 工伤认定结论复印件;
b. 工伤医疗的病历、检查化验单等有关资料;
c. 身份证及复印件;
d. 复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论;
e. 需要的其他材料。
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