附带民事诉讼状范本（刑事附带民事赔偿申请书模板）

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刑事附带民事诉讼原告人（简称：原告人）：

刑事附带民事诉讼被告人（简称：被告人）：

诉讼请求

一、依法从重追究被告人XX的刑事责任。

二、判令被告人XX立即退还原告人被诈骗财产贰拾伍万元整，并赔偿原告人精神损失费拾万元整。

事实与理由

原被告是邻居关系。2018年5月，原告人儿子xxx因违反治安管理处罚法被XXX派出所作出行政拘留五日的处罚决定。被告人XX在得知原告人儿子XX被行政拘留后，对原告人谎称XX触犯了刑法，要被追究刑事责任。同时被告人XX又向原告人陈述与XXX公安局局长关系要好，可以帮忙疏通关系，但是需要费用。被告人为取得原告人信任，随后不久便找人冒充XXX公安局局长，原告误以为真，被被告人以各种理由先后诈骗贰XX万元整。后原告人经充分了解发现原告人儿子XXX并不涉及刑事犯罪，更不可能被判处刑罚，被告人正是利用原告护子心切的心理，对原告人实施诈骗，以非法手段占有原告财产。

鉴于此，原告认为被告人以非法占有为目的，虚构事实，骗取原告XX万元，其行为符合诈骗罪的相关规定，应当以刑法第266条之规定，追究其刑事责任。又因被告人的行为给原告造成巨大的财产损失和精神损害。原告人为维护自身合法权益，特依法向贵院提起刑事附带民事诉讼，请求贵院依法支持原告人所有的诉讼请求。

此致

XX区人民法院

具状人：

年 月 日