[案例描述]
王雅芬于1993年从一所大学的校办工厂退休。2003年，王雅芬生了一场重病，前后花去的医疗费用为4万元，而王雅芬的退休工资实际上只有1000元。因此，王雅芬在病愈后要求学校报销医疗费用。学校认为，作为国家拨款的事业单位，目前国家还没有规定要为工作人员办理社会医疗保险的义务，而且王雅芬还不是事业单位编制的成员，不能享有医疗保险;校办工厂也不是纯粹的企业编制，也不能承担王雅芬的医疗费用。王雅芬无奈之下将大学告到了大学所在地的仲裁委员会，要求学校全额支付自己已经付出的医疗费用。
经过仲裁委员会的调查，得知事情确实如上所述。仲裁委员会认为，虽然大学确实属于国家的事业单位，但是大学聘用的工人和其他劳动者所形成的关系应当属于调整范围，基于劳动法和社会保障法建立的各项社会保险制度，大学也应当遵照实行，不能有例外。王雅芬虽然是退休职工，但是在国家实行医疗保险制度后，学校也应当为退休的员工建立这种关系，以保障这些员工的身体健康权。当然，员工个人也要承担一部分医疗费用。根据调查核实的结果，在当年医疗保险起付线以下的费用800元，应当由王雅芬自行承担，高出最高限额的8000元也应当由王雅芬自行承担，在其他阶段王雅芬也要按照比例承担，最后学校承担了不到3万元的费用，王雅芬的家人和亲属承担了1万多元的医疗费用。
[案例分析]
参加医疗保险的参保人员生病或意外受伤(工伤除外)需要看病治疗时，其所产生的医疗费用首先可以由其医保个人账户支付，即在看病结账时，可以首先从其医保卡的存款余额中支付，当然参保人员也可以自行支付。当医疗费用超过医疗保险制度规定的医疗费用的起付标准、又低于医疗费用最高支付限额时，职工的医疗费用主要从医疗保险社会统筹基金中支付，个人则按照一定比例负担一部分。对于超过医疗保险制度规定的最高支付限额部分的医疗费用可以通过办理的商业保险等其他途径解决。如果参保人员没有办理商业性质的医疗保险，则超出最高支付限额以上的部分还是由其个人支付，这部分经费就往往要靠参保人员使用自己的积蓄或者由其家人和亲属筹集资金负担。
根据国家目前的规定，一般各社会统筹地区制定的医疗保险费报销的起付标准控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额一般控制在当地职工年平均工资的4倍左右。
为了方便参保人员就医看病，有些地方政府的保险机构作出了规定，参保人员看大病已经不用自己先行负担医疗费用，在个人承担部分比例费用后，可以依据定点医院的档案记载，直接由社会统筹医疗基金承担其余部分。北京市政府在2006年就作出了这样的规定，这样就可以有效地减轻参保人员就医时先行垫付医疗费用的负担，对于经济支付能力较弱的参保人员无疑提高了保障的效力。
律师在线法律咨询,24小时在线咨询
微信号：18365284851
微信扫描上方二维码联系我们
版权声明：本文内容由互联网用户自发贡献，该文观点仅代表作者本人。本站仅提供信息存储空间服务，不拥有所有权，不承担相关法律责任。如发现本站有涉嫌抄袭侵权/违法违规的内容， 请发送邮件至253000106@qq.com举报，一经查实，本站将立刻删除。
发布者：普法网编辑，转转请注明出处：https://law.chuangxiangniao.com/p/44310.html
