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交通事故损害赔偿调解申请书
当事人:
姓名_________
性别________
年龄 ________________
身份证号 _________
车辆牌号______
联系电话 ____________
现住址或单位
_____________________________________________
当事人于_________年______ ____ 日______时在 _________________发生交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：
_____________________________________________
申请人（签名或捺指印）：______
________年________月________日
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